Naam Organisatie :
Naam Aanvrager :
Adres :
Postcode :
Telefoonnummer :
E-mail adres :
Omschrijving van de aanvraag.
Uitvoeringsdatum* :
Benodigd budget :
Specificatie van de onkosten .
Eventueel kopie van offerte toevoegen.
Eigen fysieke of financiele bijdrage en/of tegenprestatie.
Hoeveel bewoners steunen dit initiatief:
Handtekeningenlijst toevoegen.
* De uitvoeringsdatum is de datum waarop een evenement of straatfeest plaats vindt. Bij aanschaf van goederen geldt de datum van afgifte van het declaratienummer (tenzij vooraf anders overeengekomen). U dient namelijk binnen 4 weken na deze datum uw onkostendeclaratie in te leveren, hierna vervalt de mogelijkheid tot declareren.
Handtekening Aanvrager:
------------------------------------
Datum:
Inleveradres:
T.a.v. Werkgroep Buurtbudget Soesterkwartier
Soesterweg 204
3812 BE Amersfoort.
